国保の高額療養費給付制度について
高額療養費は、医療費の自己負担額が次表の自己負担限度額を超えると、超えた金額が国保より払い戻される制度です。
いったん医療機関の窓口で自己負担分を支払った後、国保で医療機関からの請求資料を基に計算を行い、該当になる世帯(世帯主様宛)に申請の案内を通知します。(通常、診療月の2か月後)
通知が届きましたら国保に申請し、認定されると自己負担限度額を超えた分の払い戻しが受けられるしくみです。(ひとりの人が、同じ月、同じ医療機関で支払った自己負担分を合計します。)
自己負担限度額
所得及び年齢に応じて、自己負担限度額が異なります。
70歳以上の方の一部の自己負担限度額が変更となりました。70歳未満の方の自己負担限度額については変更ありません。
《70歳未満の方》
区分 | 所得要件 | 自己負担限度額(月額) | 多数該当 | |||
---|---|---|---|---|---|---|
ア | 住民税 課税 世帯 (※1) |
旧ただし書所得(※2) 901万円超 |
252,600円 +(総医療費-842,000円)×1% |
140,100円 | ||
イ | 旧ただし書所得(※2) 600万円超~901万円以下 |
167,400円 +(総医療費-558,000円)×1% |
93,000円 | |||
ウ | 旧ただし書所得(※2) 210万円超~600万円以下 |
80,100円 +(総医療費-267,000円)×1% |
44,400円 | |||
エ | 旧ただし書所得(※2) 210万円以下 |
57,600円 | 44,400円 | |||
オ | 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 | |||
※1 住民税の課税世帯または非課税世帯を判定する対象の方は、世帯主及び国保被保険者全員です。
※2 「旧ただし書所得」(国民健康保険税の算定の基礎となる所得)=総所得金額等から基礎控除(43万円)を差し引いた金額です。また区分の判定は国保加入者全員の合計額で判定します。
例
Aさん(区分は「ウ」)が入院して、医療機関の窓口で30万円支払いました(自費分は除く)。実際にかかった医療費は100万円です。
自己負担限度額
80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円
払い戻される金額
300,000円-87,430円=212,570円
《70歳以上の方》
国保加入者で70歳以上の方の1ヵ月の自己負担限度額は、以下の表のとおりです。
区分 | 所得要件 | 窓口負担割合 | 自己負担限度額(月額) | 多数該当 | |
---|---|---|---|---|---|
個人単位 | 入院と世帯合算 | ||||
現役並み3 | 課税所得(※1)690万円以上 | 3割 |
252,600円 |
140,100円 | |
現役並み2 | 課税所得380万円以上690万円未満 | 3割 |
167,400円 |
93,000円 | |
現役並み1 | 課税所得145万円以上380万円未満 | 3割 |
80,100円 |
44,400円 | |
一般 | 課税所得 145万円未満(※2)(※3) |
2割 | 18,000円(※4) | 57,600円 | 44,400円 |
低所得2 | 住民税非課税世帯の方 | 8,000円 | 24,600円 | なし | |
低所得1 | 住民税非課税世帯で、世帯全員の所得が0円となる方 | 15,000円 | なし |
※1 「課税所得」(住民税所得割の算定の基礎となる所得、「住民税課税標準額」)=総所得金額等か
ら基礎控除及び各種所得控除控除等(扶養控除及び生命保険料控除等)を差し引いた額
また、前年の12月31日現在に世帯主であり、同一世帯内に12月31日現在19歳未満の被保
険者で年間の所得が38万円以下の者(以下「年少控除対象者」という)がいる場合は、世帯主の
課税所得から次の金額を控除した額とします。
- 満16歳未満の年少控除対象者の人数×33万円=控除額
- 満16歳以上19歳未満の年少控除対象者の人数×12万円=控除額
※2 申請により、収入の合計額が520万円未満(70歳以上の国保被保険者が1人の場合は383万
円未満)の場合を含む。
※3 ※2に加えて、旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含む。(ただし、平成27年1月
以降新たに70歳となる被保険者《昭和20年1月2日以降に生まれで新たに70歳に到達した被
保険者》がいる世帯の場合に限る)
※4 一般区分の方の個人単位外来区分には年間上限額(144,000円)が設定されます。
世帯合算
計算の対象となる医療費は、個人ごと、医療機関ごと(同じ病院でも入院と外来は別計算。また、歯科も別計算です。)の1か月間に支払った保険診療分の自己負担額分です。
70歳未満の方はその自己負担分が21,000円以上のものが対象となります。(21,000円に満たないものは対象となりません)
同じ世帯内の70歳未満国保加入者が複数いた場合は対象となる21,000円以上の自己負担額すべてを合計(世帯合算)して自己負担限度額を超えた分が高額療養費に該当となります。
例
Bさん(区分は「ウ」)が入院して、医療機関の窓口で15万円支払いました(自費分は除く)(医療費は50万円)。Bさんの妻も入院し、窓口で6万円支払いました(医療費は20万円)。
自己負担限度額
80,100円+{(500,000円+200,000円)-267,000円}×1%=84,430円
払い戻される額
(150,000円+60,000円)-84,430円=125,570円
高額療養費の支給が4回以上あったとき(多数該当)
同じ世帯で過去12ヵ月に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は下表の限度額を超えた分が支給されます。
12ヶ月間 | 1回目 | 通常の自己負担限度額 |
↓ | ||
2回目 | 通常の自己負担限度額 | |
↓ | ||
3回目 | 通常の自己負担限度額 | |
↓ | ||
4回目 | 限度額が引き下げられます | |
(例)70歳未満の場合 |
【4回目以降の自己負担限度額】 |
---|
多数該当についての回数の数え方は世帯主を基準としています。世帯主の転居や世帯主変更等の世帯状況の異動によりリセットとされ、多数該当とならなくなる場合があります。
高額療養費の計算方法
- 月の1日から末日までを1ヵ月として計算します。
- 自己負担限度額は、世帯単位(課税・非課税の判定は世帯主及び国保加入者全員)の国保加入者全員の所得で判定します。
- 基準となる所得は、診療月の前年の所得(1月~7月診療の場合は、前々年の所得)で判定します。
- 医療機関ごとに計算します。(同じ医療機関でも医科と歯科、入院と外来は別々に計算します)
- 入院時の食事代や差額ベット代などの保険外負担(自費分)は支給対象外です。