( 令和6年3月22日 更新 )

介護現場の文書負担軽減を図るため、指定申請のための様式の標準化に向け、国から標準様式例が示されました。

本市においても、この標準様式例にならい、各種申請様式の差し替えを行いましたので、令和6年4月1日以降は新様式でのご提出をお願いいたします。

総合事業サービス事業者の指定等に必要な様式

  総合事業のサービスには、市の指定を受けて実施するものと委託により実施するものがあります。

こちらは、総合事業サービス事業者の指定等に必要な様式を掲載しています。

「指定申請様式一覧」「添付書類・チェックシート」をもとに資料の提出をお願いします。

•  指定申請様式一覧(pdf 143 KB)
•  添付書類・チェックシート【訪問型】(xlsx 24 KB)
•  添付書類・チェックシート【通所型】(xlsx 23 KB)

※  指定を受けているサービスごとに必要な書類を添えて期限内に手続きをお願いいたします。

【提出先】

• 郵送の場合
  〒326-8601
  栃木県足利市本城3丁目2145番地
  足利市役所 健康福祉部 元気高齢課 地域包括ケア推進担当（17番窓口）
• メールの場合
  genki@city.ashikaga.lg.jp
  件名に「新規指定申請書の提出(総合事業)」や「変更届の提出（総合事業）」と明記してください

• 新規指定申請
  •  第1号訪問・通所事業者指定申請書(xlsx 31 KB)
    ※  新規指定申請の際は、すべての添付書類の提出をお願いします。
    ※  毎月1日付けで指定を行います。新たにサービスを提供する場合には、サービスを提供する前に必ず地域包括ケア推進担当へご相談いただき手続きをお願いします。

• 指定更新申請
  •  第1号訪問・通所事業者指定更新申請書(xlsx 27 KB)
    参考様式や付表は、下記の表からダウンロードできます。
    ※  足利市では、指定の有効期間を6年としています。
    ※  更新申請が必要な事業所には、有効期間が終了する前月15日までに手続きをお願いします。                          

更新申請受付期間は下記の一覧表をご覧ください。期限内に手続きが難しい場合は事前にご相談ください。

総合事業指定申請に係る添付書類一覧

添付書類	参考様式	新規指定申請	更新申請
申請者の登記簿の謄本または条例等		添付	添付省略可
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1-1 （訪問型）(xlsx 106 KB)  標準様式1-2 （通所型）(xlsx 304 KB)	添付	添付省略可
事業所の平面図	標準様式2平面図(xlsx 12 KB)	添付	添付省略可
備品等一覧表	標準様式3設備等一覧表(xlsx 13 KB)	添付	添付省略可
運営規程		添付	添付省略可
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 11 KB)	添付	添付省略可
誓約書	標準様式5_誓約書(xlsx 13 KB)	添付	添付
該当サービスの付表	付表第三号（訪問型）(xlsx 23 KB)          （参考）付表第三号（訪問型）(xlsx 15 KB)  付表第三号（通所型）(xlsx 32 KB)          （参考）付表第三号（通所型）(xlsx 23 KB)	添付	添付

※介護報酬の算定を受ける場合は、上記一覧の書類のほか、介護給付費算定に関する届出書及び体制等状況一覧表(xlsx 134 KB)の提出が必要です。

• 変更申請
  ※  指定を受けた事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、10日以内に届出が必要です。
  •   変更届出書(xlsx 21 KB)
  •   変更事項による添付書類(xlsx 20 KB)

• 廃止・休止届出・再開申請
  ※  廃止・休止する1か月前までに届け出が必要です。再開する場合には、事前に手続きをお願いします。
  •   廃止・休止届出書(xlsx 22 KB)
  •   再開届出書(xlsx 19 KB)

＜参考＞

•  栃木県健康福祉部「介護保険事業所・施設の指定申請に関するガイドブック」(pdf 2.57 MB)