過誤申立について

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介護給付費の請求に誤りがあったときは、過誤申立書の提出が必要です。
過誤申立は請求の取り下げになりますので、改めて正しい請求をして下さい。

手続きの仕方

過誤申立書に必要事項を記入して、市役所介護保険課に提出して下さい。提出できるのは、介護給付費を請求した翌月からです。また、提出は窓口へ持参または、郵送でお願いします。（FAXは不可）
過誤申立書は毎月月末で締切り、翌月国保連へ過誤申立を行います。

過誤申立書

過誤申立書 (xls 34 KB)

過誤申立書は上記の様式を使用して下さい。
事由申立コードには「様式番号（2ケタ）＋理由番号（2ケタ）」を、申立理由は内容を具体的に記入してください。

介護予防・日常生活総合支援事業の過誤申立書について（別ウィンドウで開く）

様式番号

サービス内容
様式番号		給付費明細書のサービス内容
10	様式第二	訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護・複合型サービス
11	様式第二の二	介護予防訪問介護・介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所介護・介護予防通所リハ・介護予防福祉用具貸与・介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護
21	様式第三	短期入所生活介護
22	様式第四	介護老人保健施設における短期入所療養介護
23	様式第五	病院または診療所における短期入所療養介護
24	様式第三の二	介護予防短期入所生活介護
25	様式第四の二	介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護
26	様式第五の二	病院または診療所における介護予防短期入所療養介護
30	様式第六	認知症対応型共同生活介護
31	様式第六の二	介護予防認知症対応型共同生活介護
32	様式第六の三	特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護
33	様式第六の四	介護予防特定施設入居者生活介護
34	様式第六の五	認知症対応型共同生活介護（短期利用）
35	様式第六の六	介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）
36	様式第六の七	特定施設入居者生活介護（短期利用）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）
40	様式第七	居宅介護支援
41	様式第七の二	介護予防支援
50	様式第八	介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設
60	様式第九	介護老人保健施設
70	様式第十	介護療養型医療施設

申立理由

申立理由一覧
理由番号	申立理由
01	台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整
02	請求誤りによる実績取り下げ
09	時効による保険者申立の取り下げ
11	台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整
12	請求誤りによる実績取下げ（同月）
21	台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整
29	時効による公費負担者申立の過誤調整
32	給付管理票取消による実績の取り下げ
42	適正化による保険者申立過誤取下げ
49	適正化による保険者申立過誤取下げ（同月）
52	適正化による公費負担者申立の取下げ
59	適正化による公費負担者申立の取下げ（同月）
62	不正請求による実績取り下げ
69	不正請求による実績取り下げ（同月）
90	その他の事由による台帳過誤
99	その他の事由による実績の取り下げ