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後期高齢者死亡による手続き

印刷用ページを表示する掲載日:2022年5月10日更新

 

保険証のご返却、葬祭費の支給申請、その他の給付費の支給申請の手続きが必要です。

申請書類

・「葬祭費支給申請書」(様式3-1)

・「申立・誓約書」(様式5-1)



※市外の施設へ転出された後も足利市の保険証をお使いだった方は下記の書類も必要です。

・「被保険者資格取得(変更・喪失)届書」(様式8)


申請書ダウンロード

後期高齢者医療保険の葬祭後のお手続き一覧表.pdf [PDFファイル/107KB]


・「葬祭費支給申請書」(様式3-1)

給付様式3-1_葬祭費支給申請書 [PDFファイル/122KB]

給付様式3-1_葬祭費支給申請書(記入例) [PDFファイル/192KB]

・「申立・誓約書」(様式5-1)

給付様式5-1_申立・誓約書 [PDFファイル/117KB]

給付様式5-1_申立・誓約書(記入例) [PDFファイル/183KB]



・「被保険者資格取得(変更・喪失)届書」(様式8)

資格様式8_資格取得(変更・喪失)届書 [PDFファイル/124KB]

資格様式8_資格取得(変更・喪失)届書(記入例) [PDFファイル/161KB] [PDFファイル/163KB]



・「委任状」(様式5-2)

給付様式5-2_委任状 [PDFファイル/53KB]

給付様式5-2_委任状(記入例).pdf [PDFファイル/92KB]

 

申請に必要なもの

・亡くなられた方の保険証
・亡くなられた方とご葬儀を行った代表者のお名前が確認できる書類(会葬はがき、葬儀日程表、斎場利用許可書兼領収書など)
・預貯金通帳(ご葬儀を行った方と法定相続人が別の場合、両方の方の通帳が必要となります)
・窓口にお越しいただく方の身分証明証(運転免許証、パスポート等、顔写真がないものは2点必要)

申請場所

足利市役所保険年金課 高齢者医療担当 本庁舎1階 13番窓口

もしくは各公民館(織姫・助戸公民館を除く)

 

・高齢者医療保険の資格喪失手続きのほかに、介護保険証の返却、国民年金の支給停止等の手続きがあります。

その他の手続きはこちらへ

 

 

 

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