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限度額適用・標準負担額減額の申請等について

印刷用ページを表示する掲載日:2022年5月10日更新

 医療費が高額になると見込まれる方は、申請をすることによって、『限度額適用・標準負担額減額認定証』(ページ上部:1割負担の方)や『限度額適用認定証』(ページ下部:3割負担の方)の交付を受けることができます。

この認定証を医療機関等で提示することにより、医療費の支払いが一定額(自己負担限度額)までにとどまります。

限度額適用・標準負担額減額認定証について(1割負担の方)

世帯の全員が住民税非課税の場合は、申請をすることによって『限度額適用・標準負担額減額認定証』の交付を受けることができます。

診療を受ける際に『限度額適用・標準負担額減額認定証』を医療機関等に提示することで、下の表のように医療費の支払いが自己負担限度額までとなり、入院時の食事代も減額になります。

なお、一般の区分の方は申請は不要で、保険証を提示するだけで下の表の自己負担限度額になります。

 

自己負担限度額と標準負担額(月額)
所得区分入院時食事代
(1食)
外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
一般 (申請不要で区分該当になります)460円18,000円

57,600円

低所得者2
(※1)
90日までの入院

210円

8,000円24,600円
過去12カ月で
90日を超える入院
(※3)
160円
低所得者1(※2)

100円

8,000円15,000円

※1 低所得者2・・・・世帯の全員が住民税非課税の方(低所得者1以外の方)
※2 低所得者1・・・・世帯の全員が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方
※3 過去12カ月に90日を超える入院をされていた方が対象で別途申請が必要になります。

減額証見本

対象者および申請場所について

住民税非課税世帯の被保険者(世帯の全員が住民税非課税である方)

なお、世帯の中に住民税の申告をしていない方(未申告者)がいる場合は、申請できません。
住民税の申告を済ませてから申請してください。

 

持参するもの

  • 保険証など本人確認ができるもの(顔写真がないものは2点)

 

手続きできる場所

  • 足利市役所保険年金課 高齢者医療担当 本庁舎1階 13番窓口
     
  • 各公民館(織姫・助戸公民館を除く)

 

限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書_様式22[PDFファイル/100KB]

限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書_様式22【記入例】 [PDFファイル/162KB]

 

・市役所で手続きした場合、その場で認定証を交付できますが、公民館の場合は後日自宅へ郵送となります。
・一度申請され、次回更新時に限度額適用・標準負担額減額認定の対象となる方は、自動更新となり新しい認定証が送付されますので手続きは不要です。
・自己負担限度額は、保険が適用される医療費が対象となり、差額ベッド代や紙おむつなどの消耗品は、全額自己負担となります。

長期入院の方の手続き

区分が低所得者2の方で、90日を超える入院に該当する方は、90日を超えた日以降、減額認定証の申請をいただくと
申請日の翌月1日から食事代の負担がさらに減額される減額認定証が交付されます。

持参するもの

  • 保険証など本人確認ができるもの(顔写真がないものは2点)
     
  • 交付されている減額認定証、医療機関の領収証(91日以上の入院日数のわかる領収証)

 

手続きできる場所

  • 足利市役所保険年金課 高齢者医療担当 本庁舎1階 13番窓口
     
  • 各公民館(織姫・助戸公民館を除く)

限度額適用認定証について(3割負担の方)

医療費の負担が3割の方で住民税課税所得が690万円未満の場合は、申請をすることによって『限度額適用認定証』の交付を受けることができます。

診療を受ける際に『限度額適用認定証』を医療機関等に提示することで、下の表のように医療費の支払いが自己負担限度額までとなります。

なお、現役並み所得3の区分の方は申請は不要で、保険証を提示するだけで下の表の自己負担限度額になります。

自己負担限度額(月額)
所得区分外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者3

(申請不要で

区分該当になります)

252,600円+(医療費-842,000)円×1%<140,100円>※3
現役並み所得者2(※1)

167,400円+(医療費-558,000)円×1%<93,000円>※3

現役並み所得者1(※2)

 80,100円+(医療費-267,000)円×1%<44,400円>※3

※1 現役並み所得者2・・・・住民税課税所得が380万円以上690万円未満の方
※2 現役並み所得者1・・・・住民税課税所得が145万円以上380万円未満の方
※3 療養をあった月以前の12カ月以内に限度額を超えた支給が3回以上あった場合、4回目以降は<>内の金額になります
限度額証見本

対象者および申請場所について

医療費の負担が3割で住民税課税所得が690万円未満の方

なお、世帯の中に住民税の申告をしていない被保険者(未申告者)がいる場合は、申請できません。
住民税の申告を済ませてから申請してください。

 

持参するもの

  • 保険証など本人確認ができるもの(顔写真がないものは2点)

 

手続きできる場所

  • 足利市役所保険年金課 高齢者医療担当 本庁舎1階 13番窓口
     
  • 各公民館(織姫・助戸公民館を除く)

後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書_様式37 [PDFファイル/70KB]

後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書_様式37【記入例】 [PDFファイル/120KB]

 

・市役所で手続きした場合、その場で認定証を交付できますが、公民館の場合は後日自宅へ郵送となります。
・一度申請され、次回更新時に限度額適用認定の対象となる方は、自動更新となり新しい認定証が送付されますので手続きは不要です。
・自己負担限度額は、保険が適用される医療費が対象となり、差額ベッド代や紙おむつなどの消耗品は、全額自己負担となります。

 

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