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保険給付のいろいろ

印刷用ページを表示する掲載日:2016年4月1日更新

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高額療養費

 1か月間(同じ月内)の医療費の自己負担額が高額になったとき、申請をして認められれば、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として後から支給されます。

 自己負担限度額は、過去12カ月間に高額療養費該当となった回数が1~3回目までと、4回目以降で異なります。

申込先

  • 本庁舎1階 窓口14番
  • 各公民館(織姫・助戸を除く)

持参するもの

  • 市から送付された申請案内の通知ハガキ
  • 保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 保険医療機関等で支払った領収書
  • 世帯主名義の預金通帳
  • マイナンバーがわかるもの

※高額の治療を長期間続ける場合

 高額な治療を長期間継続して行う必要がある先天性血液凝固因子障害の一部、人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の人は、「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提出すれば、毎月の自己負担限度額は特定疾病療養受療証に記載してある金額(10,000円または20,000円)となります。

限度額適用認定証など

 高額療養費は原則、医療機関で自己負担分全額を払って、自己負担限度額を超えた分が申請をすると戻るしくみになっています。
 しかし、次のような場合は医療機関に「限度額適用認定証」等を提示することで、自己負担限度額までをお支払いすれば済むようになります。 従来は、入院の場合だけが対象でしたが平成24年4月診療分より、外来でも限度額適用認定証が使えるようになりました。
 ただし、複数の医療機関で高額な支払いがある場合、または同じ医療機関でも外来と入院があった場合は、医療機関窓口では一時的に医療機関ごと、外来分と入院分はそれぞれで限度額までの支払いとなります。後日合算して高額療養費の支給対象となりますので申請の勧奨ハガキが届き次第申請してください。また、入院時の食事代、部屋代など自費分(保険対象外)のものは対象となりませんので別途お支払いが必要です。

参考:厚生労働省HP 「高額な外来診療の窓口支払が軽減されます」

 この限度額適用認定証は、毎年8月1日に前年の所得状況や世帯状況により更新します。自己負担限度額も年度によって変わる場合もあります。更新の際には、改めて市の窓口で申請が必要となります。

【70歳未満の場合】

「限度額適用認定証」を提示することで、自己負担限度額までの負担になります。

  • 「限度額適用認定証」が必要になる方は、申請を行った月から適用となりますので事前に申請が必要となります。
  • 国民健康保険税を滞納している世帯の方には限度額適用認定証は交付できません。
  • 所得の未申告者がいる世帯の方は、事前に所得の申告が必要です。

【70歳から74歳までの高齢者の場合】

 住民税課税世帯の方(区分が「現役並み所得者」と「一般」の方)は、高齢受給者証(水色)を提示することで限度額までの自己負担になります。(限度額適用認定証の交付の必要がありません。)

 住民税非課税世帯の方(区分が「低所得者2」と「低所得者1」の方)は、高齢受給者証の他に「限度額適用認定証」を提示した場合に、限度額までの自己負担になります。

  • 「限度額適用認定証」が必要になる方は、申請を行った月から適用となりますので事前に申請が必要となります。
  • 「現役並み所得者」と「一般」の方は、限度額適用認定証は必要ありません。
  • 所得の未申告者がいる世帯の方は、事前に所得の申告が必要です。

お手続き方法は・・・

 対象となる方の保険証、世帯主の印鑑、マイナンバーがわかるものを持参のうえ、市役所本庁舎1階 保険年金課国民健康保険担当(窓口14番)で申請をしてください。

入院時食事療養費の減額

 入院時の食事代の標準負担額は1食360円ですが、住民税が非課税の世帯の方は、市に申請して認定されると、下表のとおり食事代が減額されます(以下「減額認定」といいます)。 

 同世帯の国保加入者で課税されている方がいる場合や世帯主が課税されている場合、未申告の方が一人でもいる場合は「減額認定」は受けられません。

  この「減額認定証」は、毎年8月1日に前年の所得状況や世帯状況及び過去1年の入院日数により更新を行います。更新の際には、改めて市の窓口で申請が必要となります。

お手続き方法は・・・

 対象となる方の保険証、世帯主の印鑑を持参のうえ、市役所本庁舎1階 保険年金課国民健康保険担当(窓口14番)で申請をしてください。

≪注意≫

 食事代の減額を受けるためには、必ず交付された「減額認定証」を医療機関の窓口に提示してください。
 なお、申請月の初日から認定しますので、特に月末に申請した方は、速やかに医療機関に提示して下さい。

入院時の食事代の標準負担額 ※平成28年4月1日改定

区分1食あたり標準負担額

減額非対象者(住民税課税世帯)

360円
減額非対象者のうち、下記※1に該当する被保険者260円

住民税非課税世帯に属する被保険者

 (適用区分「オ」および「低所得者I I」)

過去1年の入院日数が90日以下210円
過去1年の入院日数が91日以上 (長期該当)160円
所得が一定基準に満たない70歳以上の被保険者(適用区分「低所得者I」)100円
 ※1 指定難病患者および小児慢性特定疾病児童等。また、平成27年4月1日以前から平成28年4月1日まで継続して精神病床に入院していた患者が退院するまでの間。
  • 減額認定された日から過去1年の入院日数の合計が90日を超える場合は「長期該当」となりますので、改めて市に申請して認定されると、申請月の翌月から1食160円となります。長期該当申請の際には、対象の方の保険証、世帯主の印鑑、「減額認定証」、「領収書等入院日数が確認できるもの」を持参のうえ申請してください。
  •  長期該当について、過去1年に足利市国民健康保険以外の保険に加入し、前の保険者から減額認定証を交付されていた場合は、減額認定されていた期間の入院日数も含めることができますので申請の際に申し出ください。
  • なお、上記負担額は一般病床・精神病床等のもので、療養病床では負担額が異なります。

高額療養資金の貸付

 「高額療養費」の支給を受けることが見込まれる方を対象に、高額療養資金の貸付を行っています。この制度は、多額の医療費を必要とする被保険者の家計の負担を軽くしようとするものです。

 ※高齢受給者(70歳以上の国保加入者)は、「高齢受給者証」があれば医療費の自己負担額が限度額となるため対象となりません。

貸付限度額

高額療養費支給見込額の90%以内〔無利子〕

貸付方法

医療機関等の指定口座に直接振込む方法

返済方法

高額療養費の支給時に相殺し、その差額は借受人に支給します。

申込先

本庁舎1階・窓口14番

持参するもの

  • 保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 世帯主名義の預金通帳
  • 保険診療証明書※(市の指定用紙)
  • マイナンバーがわかるもの

※保険診療証明書の用紙は市保険年金課国民健康保険担当(本庁舎1階、窓口14番)に備え付けてあります。または、ダウンロードしてご使用ください。

保険診療証明書(高額貸付用)のダウンロードはこちらから [PDFファイル/124KB]

 診療月の医療費が確定したら医療機関等で証明してもらってください。

特定疾病療養受療証

 長期間一定の高額な治療を継続して行う必要のある病気で、厚生労働大臣の定める次の疾病に該当する方は、ひとつの医療機関で1か月の一部負担金が1万円となります(人工腎臓を実施している70歳未満の上位所得者※は2万円)。
 ※ 上位所得世帯(未申告者のいる世帯を含む): 国民健康保険加入者全員の前年の基礎控除後の総所得金額等の合計額が600万円を超える世帯及び所得未申告がいる世帯。

厚生労働大臣が定める特定疾病

・人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全
・血しょう分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害または先天性血液凝固第9因子障害(血友病)
・抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定めるものに係るものに限る)

持参するもの

  • 保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(病院等に「医師の意見欄」を記入してもらってください。)
    ※「医師の意見欄」の記入の代わりとして「証明書」や以前加入していた社会保険や他市町村国民健康保険等でお持ちになっていた「特定疾病療養受療証」のコピー等でも可能
    ※国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書は、市役所本庁舎1階 保険年金課国民健康保険担当(窓口14番)窓口にあります。または、下記添付ファイルからダウンロードしてお使いいただけます。
    国民健康保険特定疾病療養受療交付申請書はこちらから [PDFファイル/112KB]
  • マイナンバーがわかるもの

    (参考)
    足利市では、下記のような助成制度がありますので、該当する場合は助成されます。
    1.足利市重度心身障害者医療費助成制度
     身体障害者手帳の1級・2級に該当されている方等で同医療助成制度に登録してある方は、医療機関等に医療費を支払い、後日、社会福祉課障がい福祉担当に申請する(償還払い)方法で医療費の助成を行なっています。
      足利市重度心身障害者医療費助成制度についてはこちらから
    2.障害者総合支援法の自立支援医療(更生医療)からの助成
     身体障害者手帳をお持ちの方で、自立支援医療(更正医療)の給付が必要と認められた方は、指定医療機関等で給付を受けることができます。
      障害者総合支援法の自立支援医療(更生医療)はこちらから 

療養費

 次のような場合は、いったん全額自己負担となりますが、その後窓口へ申請し、審査で決定すれば、医療費の保険者負担分があとで支給されます。

 

届出に必要なもの

届出先   

 やむを得ず保険証を持たずに治療を受けたときや保険医療機関等以外で診療などを受けたとき

・診察を受けた際の『診療報酬明細書』
・領収書
・保険証
・世帯主の印鑑
・世帯主名義の預金通帳
・マイナンバーがわかるもの

・本庁舎1階窓口14番

コルセットなどの補装具代 ※

・医師の意見書
・領収書
・保険証
・世帯主の印鑑
・世帯主名義の預金通帳
・マイナンバーがわかるもの

・本庁舎1階窓口14番

・織姫、助戸を除く各公民館

海外療養費

 海外渡航中に治療を受けた場合

・診察を受けた際の『診療内容明細書』
・『領収明細書』
・調査に関わる同意書
・保険証
・世帯主の印鑑
・世帯主名義の預金通帳
・パスポート(当該渡航期間内とわかる部分を含む)
・マイナンバーがわかるもの

*『診療内容明細書』、『領収明細書』が外国語で作成されている場合には、日本語の翻訳文の添付が必要です。
*現地で支払った費用の全額が対象になるわけではなく、日本の保険医療機関にかかった場合における保険診療の金額を標準として計算された額(実際に支払った額の方が小さい場合にはその実費額)が基準となります。
*支給額の算定は、支給決定日の外国為替換算率(売りレート)を用います。
*療養を受けることを目的に海外へ出かけた場合には、海外療養費の支給対象とはなりません。

・本庁舎1階窓口14番


※ 平成18年4月から、小児弱視等の治療用眼鏡等についても療養費支給の対象となりました。

療養費支給申請書

療養費支給申請書はこちらから [PDFファイル/109KB]

記入例 [PDFファイル/281KB]

申請期限

医療費を支払った日の翌日から2年を経過すると時効となり、支給されませんのでご注意ください。

出産育児一時金

被保険者が出産したとき、その被保険者の属する世帯の世帯主に出産育児一時金が支給されます(他の健康保険から支給される場合は除く)。妊娠満84日以上の死産、流産の場合(死胎埋火葬許可証等が必要)も支給されます。
21年10月1日以降は、被保険者が分娩機関の窓口において出産費用を支払う負担を軽減するため、出産育児一時金の直接支払制度が実施され、分娩機関で支払う出産費用から出産育児一時金分が差し引かれます。

出産育児一時金の支給について

 ・ 産科医療補償制度に、加入する分娩機関で出産した場合
   ……平成21年10月 1日以降の出産 42万円
 ・ 産科医療補償制度に、加入していない分娩機関で出産した場合
   ……平成27年 1月 1日以降の出産 40.4万円
     (平成26年12月31日以前の出産   39万円)

産科医療補償制度とは

 この制度は妊産婦の方が安心して産科医療を受けられるように、分娩機関が加入する制度です。この制度に加入している分娩機関で出産をすると、万一の時に補償の対象となります。分娩機関がこの制度に加入しているか必ずご確認ください。詳しくは『産科医療補償制度』のサイトをご覧ください。

産科医療補償制度のホームページはこちらから

出産育児一時金の直接支払制度を利用する場合(申請の必要はありません)

 被保険者と分娩機関において直接支払制度の利用を希望する合意をしていただくことで、被保険者が医療機関に支払う出産費用から直接出産育児一時金分が差し引かれるため、申請を行う必要がなくなります。

申請が必要な場合

  • 直接支払制度を利用しないとき
  • 出産育児一時金より出産費用が少なく、差額を申請するとき
  • 海外で出産するとき(直接支払制度を利用できません)

  直接支払制度の利用と併せた重複支給防止のために、直接支払制度の利用の有無を確認させていただくことがあります。

※ 国民健康保険に加入する以前の健康保険法等(国民健康保険組合は除く)の被保険者(本人)であった期間が1年以上あり、資格喪失した日後6カ月以内に出産したときは、国民健康保険加入前の健康保険から支給される場合があります。
 

申請届出に必要なもの

届出先
・出産した方の保険証
・世帯主の印鑑
・世帯主名義の預金通帳
・産科医療補償制度に加入をしている分娩機関で出産した場合は、出産費を支払った領収書又は請求書
・本庁舎1階 窓口14番
・織姫、助戸を除く各公民館

出産費資金の貸付

 被保険者を対象に出産費資金の貸付を行っています。この制度は出産に関する医療機関等への支払を必要とする被保険者に対し、無利息で貸付を行い被保険者の負担を軽減するものです。

対象となる方

 次に掲げる要件のいずれかを満たす被保険者の属する世帯の世帯主です。ただし、国民健康保険法の規定による出産育児一時金の支給を受けることが見込まれ、かつ、国民健康保険税の滞納者でない方に限ります。また、出産育児一時金の直接支払制度を利用した方も対象になりません。

  • 出産予定日まで1カ月以内の方。
  • 妊娠4カ月以上であり、当該出産に要する費用について医療機関等への一時的な支払いが必要となった方。

貸付限度額

  • 336,000円までを出産費用に応じて貸し付けます。[無利息]
  • 産科医療補償制度に加入をしていない分娩機関で出産する場合は、323,000円が貸し付け限度額になります。[無利息]

返済方法

出産育児一時金の支給時に相殺し、その差額は借受人に支給します。

申込先

本庁舎1階 窓口14番

持参するもの

  • 保険証
  • 世帯主の印鑑
  • 世帯主名義の預金通帳
  • 出産資金貸付申込書※(医療機関の証明)

※出産資金貸付申込書の用紙は市保険年金課国民健康保険担当(本庁舎1階・窓口14番)に備え付けてあります。

葬祭費

被保険者が亡くなったとき、亡くなった方の葬祭を行った方に対し、葬祭費として50,000円を支給します。

届出に必要なもの届出先
・保険証
・印鑑
・預金通帳
・葬儀の領収書、会葬ハガキなど
・本庁舎1階 窓口14番
・織姫、助戸を除く各公民館

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