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国保の高額療養費給付制度について

印刷用ページを表示する掲載日:2017年10月1日更新

 高額療養費は、医療費の自己負担額が次表の自己負担限度額を超えると、超えた金額の金額が国保より払い戻される制度です。

いったん医療機関の窓口で自己負担分を支払った後、国保で医療機関からの請求資料に基に計算を行い、該当になる世帯(世帯主様宛)に申請の案内を通知します。(通常、診療月の2か月後)

通知が届きましたら国保に申請し、認定されると自己負担限度額を超えた分の払い戻しが受けられるしくみです。(ひとりの人が、同じ月、同じ医療機関で支払った自己負担分を合計します。)

自己負担限度額

所得及び年齢に応じて、自己負担限度額が異なります。

◎平成29年8月に自己負担限度額が見直しされました。

70歳以上の方の一部の自己負担限度額が変更となりました。70歳未満の方の自己負担限度額については変更ありません。

【平成29年8月診療分から】

《70歳未満の方》

区分所得要件自己負担限度額(月額) 多数該当
住民税
課税
世帯
(※2)
旧ただし書所得(※2)
901万円超
252,600円
+(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
旧ただし書所得(※2)
600万円超~901万円以下
167,400円
+(総医療費-558,000円)×1%
 93,000円
旧ただし書所得(※2) 
210万円超~600万円以下
 80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%
 44,400円
旧ただし書所得(※2)
210万円以下
 57,600円 44,400円
 住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※1 住民税の課税世帯または非課税世帯を判定する対象の方は、世帯主及び国保被保険者全員です。

※2 「旧ただし書所得」(国民健康保険税の算定の基礎となる所得)=総所得金額等から基礎控除(33万円)を差し引いた金額です。また区分の判定は国保加入者全員の合計額で判定します。

   ***例***
 Aさん(区分は「ウ」)が入院して、医療機関の窓口で30万円支払いました(自費分は除く)。実際にかかった医療費は100万円です。
  -自己負担限度額-
  80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円
  -払い戻される金額-
  300,000円-87,430円=212,570円

《70歳以上の方》

 国保加入者で70歳以上の方の1ヵ月の自己負担限度額は、以下の表のとおりです。

区分所得要件窓口
負担
割合
自己負担限度額(月額)多数該当
個人単位
外来
入院と世帯合算
現役並所得(※6)課税所得(※1)
45万円以上
3割57,600円80,100円
+(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
一般(※6)課税所得(※1)
145万円未満
(※2)(※3)
2割
(※4)
14,000円
(※5)
57,600円44,400円
低所得II

住民税非課税

 8,000円24,600円なし
低所得I住民税非課税全員の所得が0円)15,000円なし

※1 「課税所得」(住民税所得割の算定の基礎となる所得、「住民税課税標準額」)=総所得金額等か
   ら基礎控除及び各種所得控除控除等(扶養控除及び生命保険料控除等)を差し引いた額
   また、前年の12月31日現在に世帯主であり、同一世帯内に12月31日現在19歳未満の被保
   険者で年間の所得が38万円以下の者(以下「年少控除対象者」という)がいる場合は、世帯主の
   課税所得から次の金額を控除した額とします。
   (1)満16歳未満の年少控除対象者の人数×33万円=控除額
   (2)満16歳以上19歳未満の年少控除対象者の人数×12万円=控除額 
※2 申請により、収入の合計額が520万円未満(70歳以上の国保被保険者が1人の場合は383万
   円未満)の場合を含む。
※3 ※2に加えて、旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含む。(ただし、平成27年1月
   以降新たに70歳となる被保険者《昭和20年1月2日以降に生まれで新たに70歳に到達した被
   保険者》がいる世帯の場合に限る)
※4 特例措置対象被保険者(平成26年4月1日以前に70歳到達者のうち1割負担者》の窓口負担割
   合は1割。ただし、毎年、前年の所得により見直しがあります。
※5 一般区分の方の個人単位外来区分には年間上限額(144,000円)が新たに設定されます。
※6 平成30年8月からさらに自己負担限度額が変更されます。

世帯合算

 計算の対象となる医療費は、個人ごと、医療機関ごと(同じ病院でも入院と外来は別々)の1か月間に支払った保険診療分の自己負担額が、21,000円以上のものです。(21,000円に満たないものは対象となりません)
 同じ世帯内の70歳未満国保加入者が複数いた場合は対象となる21,000円以上の自己負担額すべてを合計(世帯合算)して自己負担限度額を超えた分が高額療養費に該当となります。

   ***例***
 Bさん(区分は「ウ」)が入院して、医療機関の窓口で15万円支払いました(自費分は除く)(医療費は50万円)。Bさんの妻も入院し、窓口で6万円支払いました(医療費は20万円)。
  -自己負担限度額-
  80,100円+{(500,000円+200,000円)-267,000円}×1%=84,430円
  -払い戻される額-
  (150,000円+60,000円)-84,430円=125,570円

高額療養費の支給が4回以上あったとき(多数該当)

 同じ世帯で過去12ヵ月に高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は下表の限度額を超えた分が支給されます。

12ヶ月間1回目通常の自己負担限度額
  
2回目通常の自己負担限度額
  ↓
3回目通常の自己負担限度額
  ↓
4回目限度額が引き下げられます
(例)70歳未満の場合

【4回目以降の自己負担限度額】
  区分 ア : 140,100円
  区分 イ :  93,000円
  区分 ウ :  44,400円
  区分 エ :  44,400円
  区分 オ :  24,600円

高額療養費の計算方法

  • 月の1日から末日までを1ヵ月として計算します。
  • 自己負担限度額は、世帯単位(課税・非課税の判定は世帯主及び国保加入者全員)の国保加入者全員の所得で判定します。
  • 基準となる所得は、診療月の前年の所得(1月~7月診療の場合は、前々年の所得)で判定します。 
  • 医療機関ごとに計算します。(同じ医療機関でも医科と歯科、入院と外来は別々に計算します)
  • 入院時の食事代や差額ベット代などの保険外負担(自費分)は支給対象外です。